Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) менее чем за полгода от регистрации первого случая достигла пандемических масштабов. Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что инфекция SARS-CoV-2 может приводить к целому ряду клинических состояний — от бессимптомных до опасных для жизни. Одно из них — тромбообразование, вызванное нарушением свёртываемости крови.

В зоне риска

Больные с сильно ограниченной подвижностью, тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией лёгочной артерии в прошлом, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц. Носители ряда наследственных тромбофилий, а также при сочетании дополнительных факторов риска (возраст старше 70 лет, сердечная / дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия).

Опасность заболевания

В 2020 г. в медицинском сообществе появился специальный термин COVID-ассоциированная коагулопатия. Данное патологическое состояние значительно ухудшает прогноз пациентов и увеличивает общую смертность.

В клинике новой коронавирусной инфекции нарушения свёртывания крови имеют особое значение как в течение острого периода инфекции, так и в формировании постковидных расстройств.

В исследовании китайских учёных, включавшем 560 пациентов, было выявлено увеличение маркеров тромбообразования в 46,4% случаев, из них 43,1% пациентов страдали лёгкой и среднетяжёлой формой COVID-19, а 56,9% больных находились в отделении интенсивной терапии в тяжёлом состоянии. Другое исследование констатировало, что при обследовании пациентов с обусловленной COVID-19 пневмонией тромбоз вен был выявлен у 20,5% пациентов, а тромбоэмболия лёгочной артерии — у 11,4%.

Маркерами коагулопатии при COVID-19 являются значительное повышение концентрации D-димера и фибриногена в крови, умеренное снижение количества тромбоцитов.

Другим важным аспектом проблемы COVID-ассоциированной коагулопатии является тот факт, что она не исчезает одномоментно, сохраняясь после выписки пациента из стационара, повышая риск развития тромбоза. По данным американских исследователей, суммарная частота тромбоза (включая артериальные и венозные события) на 30-й день после выписки составила 2,5%. Для понимания данных рисков следует отметить, что в большинстве случаев причиной

инфаркта миокарда является тромбоз коронарных сосудов, а тромбоз сосудов головного мозга способен привести к формированию ишемического инсульта. Ещё одним тяжёлым жизнеугрожающим состоянием, развитие которого связано с нарушениями в системе гемостаза, является тромбоэмболия лёгочной артерии, и это далеко неполный список патологий, когда повышенное тромбообразование может привести к тяжёлому состоянию и даже смерти.

Диагностика

Существует ряд скрининговых лабораторных методов исследования, оцениваются как функция системы гемостаза в целом, так и её отдельные компоненты: определение времени свертывания, кровоточивости, АЧТВ, МНО, фибриногена, D-димера, тромбоцитов крови. Комплексная оценка состояния системы гемостаза возможна методом тромбоэластографии, но это не скрининговый подход. В отдельных случаях при подозрении на наследственные заболевания системы гемостаза (гемофилиях, тромбофилиях) рекомендуют дополнительные исследования, включая генетическую диагностику.

Причины тромбообразования и профилактика

Согласно классическим представлениям, сформулированным ещё Р. Вирховым в конце XIX века, для формирования тромба необходимо соблюдение ряда условий.

Во-первых, это замедление кровотока, нарушение функции / повреждение сосудистой стенки, повышение активности факторов свёртывания крови. Исходя из этого, фактором риска замедления кровотока являются заболевания сердечно-сосудистой системы, например сердечная недостаточность, варикозное расширение вен и др. Кроме того, малоподвижный образ жизни, особенно при наличии вышеупомянутых проблем, существенно отягощает имеющиеся риски. Борьба с гиподинамией, занятия физической культурой — одно из условий профилактики нарушений кровообращения.

Вторым важным условием тромбообразования является нарушение функции / повреждение сосудистой стенки. Здесь необходимо вспомнить социально значимые патологические состояния, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет и атеросклероз, факторами риска которых являются курение и нарушение пищевого поведения (избыточное употребление углеводов, жиров, соли при недостатке пищи растительного происхождения и витаминов). Здоровое питание и отказ от вредных привычек позволят предупредить появление данных проблем.

Третье условие — это повышение активности факторов свертывания крови. Этот фактор в ситуации с тромбозом, как правило, не зависит от образа жизни и сопряжён с генетической предрасположенностью, воспалительными процессами в организме, в том числе иммунопатологией. Но не следует забывать о том, что большая часть факторов свёртывания крови образуется в печени, профилактика заболеваний которой также является условием нормального функционирования системы гемостаза.

При COVID-19 профилактику тромботических осложнений обычно рекомендуют больным со среднетяжёлой и тяжёлой формой COVID-19, которые имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям.

С данной целью рекомендуется использование профилактических доз низкомолекулярного гепарина, возможно назначение пероральных антикоагулянтов. Продлённая профилактика у больных с COVID-19 (вплоть до 30−45 дней после выписки) может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений.

Существует широкий спектр препаратов, способных контролировать как избыточное тромбообразование, так и кровоточивость. Но важно всегда понимать, что нормальное функционирование системы гемостаза — это тонкий и сложный баланс между работой свёртывающей и противосвёртывающей систем, который достаточно легко нарушить (бесконтрольный приём антикоагулянтов, например, способен спровоцировать серьёзные кровотечения). Решение о необходимости приёма и дозировке подобных препаратов принимает только специалист.

Нелишним будет напоминание о том, что только массовая вакцинация как результат ответственной гражданской позиции каждого будет способствовать формированию коллективного иммунитета и долгожданному снижению заболеваемости и смертности при COVID-19.

В заключение отметим, что пандемия COVID-19 — это сложная современная реальность, которая ставит особые задачи перед обществом и предъявляет жёсткие требования к каждому человеку. Ответственное и внимательное отношение к своему здоровью, соблюдение правил здорового образа жизни, рекомендаций по профилактике COVID-19, своевременное обращение за медицинской помощью и соблюдение карантинных мероприятий являются непременными условиями желанной перспективы здорового долголе